参加工伤保险申请书5篇

参加工伤保险申请书5篇参加工伤保险申请书　江苏省超过法定退休年龄人员和实习生参加工伤保险告知书　一、按照减证便民、优化服务的工作要求，本社会保险业务经办涉及的部分证明事项实行告下面是小编为大家整理的参加工伤保险申请书5篇,供大家参考。

篇一：参加工伤保险申请书

苏省超过法定退休年龄人员和实习生 参加工伤保险告知书

　一、按照减证便民、优化服务的工作要求，本社会保险业务经办涉及的部分证明事项实行告知承诺制。

　二、用工单位须知晓本业务办理的条件，知晓《工伤保险条例》、《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》、《江苏省超过法定退休年龄人员和实习生参加工伤保险办法》规定的权利和义务，如实提交用工单位和参保对象相关信息。

　三、用工单位办理本业务时，同意并签署（盖章）《江苏省超过法定退休年龄人员和实习生参加工伤保险承诺书》后，可不再提交相关证明材料（详见下表）。社会保险经办机构依据承诺办理本业务后，可对承诺内容进行核实，无法核实的，可要求用工单位提交必要的证明。办理流程和结果接受社会监督。

　四、用工单位或参保对象有较严重不良信用记录或者曾作出虚假承诺的，不适用告知承诺制，用工单位需按规定提交证明材料。

　五、用工单位或参保对象不符合相关办理条件或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的，不予办理本业务。用工单位或参保对象有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违法违规行为的，依法依规进行处理并纳入社会保险领域严重失信人名单，由相关部门依法依规实施失信惩戒。失信人员信息视情况依法依规向社会公布，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

　江苏省超过法定退休年龄人员和实习生参加工伤保险 适用告知承诺制的证明事项范围 序号 证明名称 1 入职体检（职业病筛查）情况 2 在校学生就读证明 3 未办理退休手续证明

　 江苏省超过法定退休年龄人员和实习生 参加工伤保险承诺书

　申请单位基本信息 单位名称

　单位编号

　办理业务及证明材料（勾选并补充完整）：

　□

　超过法定退休年龄人员参加工伤保险：

　经协商，我单位与

　 （填写姓名）

　 （填写身份证号）签订用工协议，协议用工时间自

　 年

　月

　日至

　 年

　月

　日。现申请根据《江苏省超过法定退休年龄人员和实习生参加工伤保险办法》，为其办理工伤保险参保手续。我单位已确认其年龄不超过 65 周岁，未办理退休手续，并为其进行入职体检（职业病筛查），未发现其患有职业病。

　□

　实习生参加工伤保险：

　经协商，我单位与

　 （填写技工院校、中高等职业学校名称）、 学生

　（填写姓名）

　 （填写身份证号）签订三方实习协议，协议实习时间自

　 年

　 月

　 日至

　 年

　 月

　 日。现申请根据《江苏省超过法定退休年龄人员和实习生参加工伤保险办法》，为其办理工伤保险参保手续。我单位已确认其年满 16 周岁，为实施全日制学历教育的技工院校、中高等职业学校根据法律、法规和国家有关规定集中统一安排学期性顶岗实习的学生。

　承诺内容：

　本单位已认真阅读《江苏省超过法定退休年龄人员和实习生参加工伤保险告知书》及相关规定，对证明义务和办理条件已充分知晓。在此，本单位郑重承诺：本单位已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的信息，用于核实承诺内容的真实性。本单位承诺及时如实告知参保人参加工伤保险和缴费情况以及有关工伤保险的权利义务，并依法依规办理工伤保险事项。同时，知悉本单位如作出不实承诺，或者出现为与本单位无用工（实习）关系的其他人员参加工伤保险等行为的，将被依法依规列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将依法依规在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并承担由此造成的一切后果，涉及犯罪的移交司法机关处理。

　单位办理人信息 姓名

　移动电话

　联系地址

　 承诺单位（公章）

　 承诺日期：

　 年

　 月

　 日

篇二：参加工伤保险申请书

市工伤保险基金先行支付申请书 用人单位名称：单 位 地 址：联系电话联系人工伤职工姓名：

　 身份证号码：

　 代办人（近亲属）

　姓名：

　 身份证号码：

　与代办人亲属关系联系电话 联系人一、 申请工伤保险基金先行支付的基本情况 工伤职工

　， 于

　年

　月

　日， 发生

　 事故， 经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤 （工伤认定书编号：

　 ）， 因属下列第

　项情形，故向

　社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：

　(一) 单位有参保， 属第三人侵权行为造成职工工伤， 且不（无法）

　支付工伤医疗费； □

　(二) 第三人侵权行为造成职工工伤， 单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；

　 □ (三) 用人单位未依法缴纳工伤保险费， 且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：

　 □ (四) 依法经仲裁、 诉讼后仍不能获得工伤保险待遇， 法院出具中止执行文书的；

　 □ (五) 其他情形（如：

　单位吊销、 撤销

　 ）；

　 □ 二、 申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：

　元）

　(一) 医疗费

　， 康复费

　， 鉴定费

　；

　(二) 住院伙食补助费

　 ， 异地就医交通

　， 住宿费：

　； (三) 一次性伤残补助金

　 ， 辅助器具费：

　 ；

　(四)

　 ；

　申请基金先行支付工伤待遇合计：

　 ；

　三、 第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目 和金额（单位：

　元）

　(一)

　 ；

　(二)

　 ；

　(三)

　 ；

　重 要 声 明 我了解工伤保险基金先行支付的相关政策， 对申请书中所填的内容真实性负责； 并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇， 本人要在 1 0 日内主动退还给工伤保险基金； 若有虚报、 冒领或骗取社会保险基金， 愿意承担一切法律责任。

　声明人（工伤职工或近亲属）

　签名：

　（指印）

　年

　 月

　 日

篇三：参加工伤保险申请书

工五险一金申请书模板

　 员工五险一金申请书模板

　“五险”指的是五种保险，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。其中养老保险、医疗保险和失业保险，这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费。下面是员工五险一金申请书模板，欢迎参阅。

　尊敬的领导：

　本人已于 xx 年 x 月 x 日与公司签订了《劳动合同》，根据《中华人民共和国劳动合同法》和《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，特申请从 xx 年 x 月起参加本市社会保险(养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险和医疗保险)以及住房公积金。并按照本市劳动局规定的标准从本人工资中扣除个人应缴的部分。

　特此申请

　申请人：

　申请日期：

　员工五险一金申请书模板二

　xxx 公司

　本人：xxx，身份证号码：xxx

　根据国家相关政策及公司相关规定：

　1.本人 xxxx 在公司注册地(北京)进行各项社会保险及住房公积金缴纳。

　2.本人 xxxx 在公司注册地(北京)进行各项社会保险及住房公积金缴纳，并委托公司代为办理开户、缴纳、转移等一切手续，本人将予以配合。

　特此申请。

　本人签字：

　年 月 日

　员工五险一金申请书模板三

　尊敬的领导：

　本人 xxx，自 20xx 年 8 月入公司，现在 20xx 年 8 月，已满一年，符合公司规定购买五险一金的条件，现申请购买五险一金并自行承担个人部分，望领导批准为盼!

　特此申请

　申请人：xxx

　20xx 年 8 月 x 日

　员工五险一金申请书模板四

　尊敬的领导：

　本人 xx，现为 xxxxx 公司正式员工，本人申请从 20xx年 x 月起办理五险一金，自愿承担个人缴纳部分。

　申请人：xxx

　领导签字:xxx

　20xx 年 x 月 x 日

篇四：参加工伤保险申请书

州市工伤保险基金先行支付申请书

　 : （

　），身份证号码：

　 ，现申请工伤保险基金先行支付职工工伤保险待遇，理由：

　具体申请先行支付的待遇项目为：

　 ，请予以审定。

　 申请人（签章）：

　年

　 月

　日

　 填表说明及送审材料清单：

　一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　二、以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。同时提交以下材料：

　1、《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件； 2、工伤职工身份证原件及复印件； 3、《社会保险登记证》及工商管理部门出具的用人单位注册登记资料；

　4、所有病历、诊断证明、医疗收费发票（申请人在凭据上签字确认）及医疗费用明细清单原件及复印件； 5、单位授权委托书。

　6、社保经办机构规定的其他相关材料。

　（涉及医疗费先行支付的，请提供一式两份材料复印件）

　 工伤职工基本信息 工伤(亡)人员 姓名

　工伤职工编号

　工伤职工 相

　片 身份证号码

　工伤发生时间

　联系地址

　邮政编码

　 固定电话

　手机

　代理申请人姓名（工伤职工近亲属）

　代理申请人身份证号码

　申请人与受伤害职工关系

　备注说明

　工伤事故信息 工伤认定书文号

　单 位 信 息 工伤事故所在单位 名称

　单位编号

　单位联系电话

　单位联系地址

　联系人姓名

　邮政编码

篇五：参加工伤保险申请书

伤 认 定 申 请 表

　申请人：

　申请人与受伤害职工关系：

　申请人邮政通讯地址：

　申请人邮政编码：

　 申请人联系电话：

　 填表日期：

　受伤害职工姓名

　性别

　出生年月

　身份证号码

　联系电话

　家庭邮政通讯地址

　受伤时所在 用人单位名称

　用人单位 法人代表

　用人单位 邮政通讯地址

　用人单位 电话

　工种或 工作岗位

　进入本单位工作时间

　申请工伤或 视同工伤

　发生事故时间

　诊断时间

　伤害部位或 疾病名称

　受伤害地点

　接触职业病 危害时间

　接触职业病 危害岗位

　职业病名称

　伤害经过叙述：

　受伤害职工或亲属意见：

　签字：

　 年

　 月

　 日

　 用人单位意见：

　 法人代表人：

　（印章）

　年

　 月

　 日 劳动保障行政部门意见：

　 根据《工伤保险条例》第

　条第

　 项之规定，认定

　同 志属：

　 （印章）

　 年

　 月

　 日

　 备注：

　 一、填表说明：1、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。2、诊断时间一栏，职业病者填写职业病确诊时间；受伤或死亡的填写初诊时间。3、职业病名称按职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。4、伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及受伤害的部位和程度。职业病者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。5、受伤害职工或亲属意见栏应写明：申请表中所填内容是否真实和是否同意申请工伤认定。6、用人单位意见栏应签署：申请表中所填情况是否属实和是否同意认定工伤，法人代表人签字并加盖公章。

　二、申请工伤认定需提交下列材料：1、工伤认定申请表；2、工伤认定申请书（叙述清楚劳动关系形成的经过）；3、劳动合同文本或其他有关劳动关系（或事实劳动关系）的有效证明材料；4、首次就诊的原始病病历、出院小结和诊断证明；5、用人单位工商营业执照或单位注册登记的基本信息（工商局查询）；6、有关证人材料或证据；7、属下列情况的应提供相关的有效证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的证明或判决书。（2）机动车事故造成伤害的，提交公安交通管理部门的责任认定书或相关处理证明，属本人驾驶机动车的，另提交本人的驾驶执照和行车证。（3）因公外出期间由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其它证明；发生事故下落不明认定因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或经 48 小时抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于在维护国家、公众利益活动中受伤害的，提交相关职能部门出具的证明。（6）属于复退转业军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的鉴定证明。对因特殊情况无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。（7）属职业病的，提交职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）。（8）其他特殊情形，依据有关法律法规规定提交相关材料。

　三、必须准确填写邮政通讯地址：由于申请人填写的邮政通讯地址不清楚或不详细的原因，造成申请人不能收到本局按申请人填写的邮政通讯地址寄送的有关文书，其后果由申请人负责。

　四、本表一式三份：劳动保障局、劳动能力鉴定委员会、工伤职工本人（或申请人）、用人单位等各存一份。参加了工伤保险的职工的《工伤认定申请表》，另在工伤保险经办机构留存一份。